2. 

4. The information shared here will not be used for anything other than contacting you about WIC services.

   La información compartida aquí no se utilizará para nada más que contactarlo sobre los servicios WIC.

6. Name (Nombre)*
8. Date of Birth (Fecha De Nacimiento)*
10. Phone (Teléfono):*
12. Email (Correo Electrónico):*
14. 
16. Are you pregnant? (¿Estás embarazada?):*

    1. YES

    1. NO
18. Estimated Due Date (Fecha de probable de parto):
20. 
22. Are you postpartum (¿Está en posparto?):*

    1. YES

    1. NO

    Being "postpartum" means that you have recently completed your pregnancy.
    (Estar “posparto” significa que recientemente has completado tu embarazo.)

24. Date your most recent pregnancy ended (fecha en que terminó su embarazo más reciente):*
26. 
28. Do you have a child under 5? (¿Tienes un niño menor de 5 años?):*

    1. YES

    1. NO
30. How many? (¿Cuantos?)

    1. 1

    1. 2+
32. 1) Child's Name (Nombre Del Niño):
34. 1) Child's Date of Birth (Fecha De Nacimiento Del Niño):
36. 2) Child's Name (Nombre Del Niño):
38. 2) Child's Date of Birth (Fecha De Nacimiento Del Niño):
40. 3) Child's Name (Nombre Del Niño):
42. 3) Child's Date of Birth (Fecha De Nacimiento Del Niño):
44. 4) Child's Name (Nombre Del Niño):
46. 4) Child's Date of Birth (Fecha De Nacimiento Del Niño):
48. Concerns or questions? (¿Inquietudes o preguntas?)

50. You will receive a phone call from (785)-856-5350 to follow up.

52. 

54. Gracias por preferir WIC

    Espera Nuestra llamada (785-856-5350) para darle seguimiento a tu caso.

56. 
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